αρχική   gynfert.gr    

Η ορμόνη Anti-Mullerian (AMH) ως προγνωστικός παράγοντας ωοθηκικής απάντησης στην εξωσωματική γονιμοποίηση.

Ελεύθερη Ανακοίνωση

ΟΜΙΛΗΤΗΣ  : Ηλίας Τσάκος

 

(EA-035)
Η Anti-Mullerian Hormone (AMH) ως προγνωστικός παράγοντας

ωοθηκικής ανταπόκρισης και επίτευξης εγκυμοσύνης

σε κύκλους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (IVF και ICSI)

Τσάκος Η. et al

ΚΕΝΤΡΟ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ & ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ

2η ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΘΕΣ/ΚΗΣ
AMH
Oμοδιμερής γλυκοπρωτείνη – TGF beta family

Ωοθηκικό απόθεμα
(
ovarian reserve)

Δοκιμασίες ωοθηκικού αποθέματος

• Inhibin B
• Antral Follicle Count (AFC)

• FSH

AMHNEW ENTRY

AMH
…ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

• ΑΜΗ ορού αντιστρόφως ανάλογη ηλικίας

• Σταθερά επίπεδα ανεξάρτητα του κύκλου

• Υπερτερεί από: ηλικία, FSH, Ε2, Ιnhibin B

• AMH vs AFC: παρόμοια αξία
AMH
ωοθυλακικού υγρού

• μετρήσιμη

• σχέση με ωοθυλακική στεροειδογένεση

• Υπόθεση : ? δείκτης:
ποιότητας ωαρίου
εμφυτευτικής ικανότητας εμβρύου
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

…ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

AMH
(σχεδόν) ισάξια με AFC
Στην πρόγνωση ωοθηκικής απάντησης

“Anti-Mullerian Hormone (AMH) levels in serum and follicular fluid as predictors of ovarian response in stimulated (IVF and ICSI) cycles”

Tolikas A, Tsakos E, Gerou S, Prapas Y, Loufopoulos A.
Hum Fertil (Camb).
2011 Dec;14(4):246-53

Σκοπός

Σύγκριση FSH & AFC με: AMH baseline

ΑΜΗ 5ης μέρας διέγερσης
AMH ωοθυλακικού υγρού

Υπόθεση «η ΑΜΗ ωοθυλακικού υγρού σχετίζεται με
ποιότητα εμβρύου – κύηση»

Με: αριθμό ωαρίων

Υλικό & μέθοδος

• Προοπτική μελέτη, 9/2008 – 4/2011

•142 γυναίκες
• Διάφορες ενδείξεις IVF/ICSI
• Πρώτος κύκλος θεραπείας

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ

• (i) 25-45 ετών

• (ii) Κύκλος (25-35 ημέρες),
• (iii) FSH<15, TFTs, Προλακτίνη, Τεστοστερόνη=φυσιολογικά)
• (iv) παρουσία δύο ωοθηκών
• (v) BMI 19-30.
Υλικό & μέθοδος

• Προ έναρξης θεραπείας :

TVS (AFC), FSH, βασικά επίπεδα AMH

• 37 μακρύ πρωτόκολλο
• 105 πρωτόκολλο ανταγωνιστή
• Ωοθηκική διέγερση διάφορες δόσεις r- FSH
• Δοσολογία διέγερσης ηλικία, FSH, BMI
(κλινική εκτίμηση από έναν κλινικό γιατρό)

Υλικό & μέθοδος

• Δόση FSH: ανάλογα με USS & Ε2

• 5η μέρα θεραπείας : E2, LH, AMH ορού
• 2 ωοθυλάκια ≥18mm: Pregnyl ή Ovitrelle
• 35-36 ώρες μετά: ωοληψία

Υλικό & μέθοδος

• Ωοθυλακικό υγρό
1ου ωοθυλακίου : συλλογή, φυγοκέντρηση, αποθήκευση στους -20°C

• Σε 99 ασθενείς: το 1ο ωοθυλάκιο που παρακεντήθηκε είχε ωάριο και
συλλέγονταν ξεχωριστά

• Βαθμολόγηση εμβρύου: μη γονιμοποίηση, κακό, μέτριο, άριστο

• Εμβρυομεταφορά

Υλικό & μέθοδος

• Υποστήριξη ωχρινικής φάσης: Utrogestan 200mgx3 14 ημέρες από ωοληψία

• β-HCG

• Kλινική εγκυμοσύνη : 6-7 εβδομάδων, θετικοί παλμοί

Υλικό & μέθοδος

• AMH ng/ml : μέθοδος (DSL) – ευαισθησία 0.025) ωαρίων (ωοθηκική απάντηση)
κλινική εγκυμοσύνη

• Κύρια αποτελέσματα: αριθμός ώριμων (M II

Υλικό & μέθοδος

Βασικό ερώτημα
Σύγκριση προγνωστικής αξίας FSH, AFC, AMH βασική, 5ης μέρας, ωοθυλακικού υγρού
για την απάντηση ωοθηκών

Αποτελέσματα

142 ασθενείς

3 κατηγορίες ανάλογα με τον αριθμό ωαρίων:

• ν < 4 φτωχή

• 4> ν <12 φυσιολογική

• ν ≥12 υπέρμετρη
Οι καμπύλες ROC παρακάτω αφορούν μόνο την φτωχή απόκριση.

Για την φτωχή απόκριση η μεγαλύτερη τιμή AUC είναι της AFC.
Όλες οι μεταβλητές έχουν σημαντική προγνωστική αξία ενώ τα διαστήματα εμπιστοσύνης έχουν επικαλυπτόμενα μέρη εκτός από της AFC (0.730, 0.893) και της AMH (BASELINE) (0.526, 724) οπότε εδώ υπάρχει στατιστικά σημαντική υπεροχή της AFC.

Για την φτωχή απόκριση η μεγαλύτερη τιμή AUC είναι της AFC.
Όλες οι μεταβλητές έχουν σημαντική προγνωστική αξία ενώ από τα διαστήματα εμπιστοσύνης βλέπουμε αν κάποια υπερισχύει σημαντικά.
Τα διαστήματα εμπιστοσύνης έχουν επικαλυπτόμενα μέρη εκτός από της AFC (0.730, 0.893) και της AMH(BASELINE) (0.526, 724) οπότε εδώ υπάρχει στατιστικά σημαντική υπεροχή της AFC.
Τιμές προγνωστικές των μεταβλητών για τη φτωχή απόκριση (cutoff values) δίνονται στον παρακάτω πίνακα μαζί με τους δείκτες sensitivity, specificity, PPV (positive predictive value) και NPV (negative predictive value).

Στην υπέρμετρη απόκριση μόνο η AFC (AUC=0.790, p=0.004) έχει σημαντική προγνωστική αξία. Για cutoff value=6.5 έχουμε sensitivity=78%, specificity=65%, PPV=13% και NPV= 98% . Τα διαστήματα εμπιστοσύνης είναι μεγάλα γιατί οι υπέρμετρες αποκρίσεις είναι γενικά λίγες.

Συσχέτιση AMH ωοθυλακικού υγρού
με ποιότητα εμβρύου

Στο παραπάνω ραβδόγραμμα η κάθε ράβδος δείχνει τη μέση τιμή της ΑΜΗ ωοθυλακικού υγρού στις κατηγορίες ποιότητας. Η κατακόρυφη γραμμή δείχνει την τυπική απόκλιση.
Ο έλεγχος ANOVA δεν έδειξε κάποια σημαντική διαφορά της ΑΜΗ ωοθυλακικού υγρού στις ομάδες της ποιότητας εμβρύου.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

ΑΜΗ baseline
καλός προγνωστικός δείκτης ωοθηκικής απάντησης
(σχεδόν ισάξιος με ΑFC)
2.39 ng/ ml, cut-off για φτωχή απάντηση (<4 ωάρια) όχι καλύτερη προγνωστική αξία

ΑΜΗ ωοθυλακικού υγρού όχι συσχέτιση με ποιότητα εμβρύου

AMH 5ης μέρας

ΑΡΙΘΜΟΣ ΩΑΡΙΩΝ = 0.747 (Χ) AFC + 0.521 (Χ) ΑΜΗ (baseline)

• Επιβεβαίωση προγνωστικής αξίας AFC και ΑΜΗ (baseline)

• ? Υπόθεση: «αριθμός ωαρίων ανεξάρτητος από δοσολογία διέγερσης»

Από την τελευταία στήλη βλέπουμε ότι δεν υπάρχει σημαντική διαφορά για την ηλικία, το BMI και τις ημέρες θεραπείας (p>0.05). Για όλες τις άλλες υπάρχει σημαντική διαφορά.

Τα αποτελέσματα της ανάλυσης με ROC καμπύλες δίνονται στους παραπάνω πίνακες. Κάθε πίνακας δίνει αποτελέσματα της προγνωστικής αξίας των μεταβλητών για την φτωχή απόκριση και την υπέρμετρη απόκριση ξεχωριστά. Για κάθε μεταβλητή δίνεται ο δείκτης AUC (Area under the curve), η σημαντικότητά του και ένα 95% διάστημα εμπιστοσύνης.

Πρόγνωση επίτευξης κύησης

Από τα αποτελέσματα του Mann-Whitney βλέπουμε ότι μόνο η AFC, AMH ΩΟΘΥΛΑΚΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ και η D5 AMH παρουσιάζουν σημαντική διαφορά στις δύο ομάδες κύησης (ΝΑΙ-ΟΧΙ).

Προγνωστική αξία των FSH, AFC, AMH Baseline, AMH D5, FOL AMH

Χρησιμοποιήθηκε ο συντελεστής συσχέτισης του Spearman για τη μέτρηση της συσχέτισης ανάμεσα στον αριθμό ωαρίωνκαι των μεταβλητών πρόγνωσης. Όλες οι συσχετίσεις βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές. Η ισχυρότερη συσχέτιση βρέθηκε με το AFC (ρ=0.568, p<0.001), μετά με την FSH BASELINE όπου βρέθηκε αρνητική συσχέτιση (ρ=-0.319, p<0.001).
Οι συσχετίσεις με AMH BASELINE και την D5 ΑΜΗ αν και είναι στατιστικά σημαντικές, είναι λιγότερο ισχυρές.